Cách Làm Bệnh Án Tăng Huyết Áp: Hướng Dẫn Chi Tiết

Rate this post

image

Chào mừng bạn đến với Chuyên Gia Sức Khỏe – Trang thông tin y khoa sức khỏe tại Việt Nam! Hôm nay chúng ta sẽ tìm hiểu về cách làm bệnh án tăng huyết áp một cách chi tiết. Bệnh tăng huyết áp là một bệnh lý phổ biến và có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Việc làm bệnh án tăng huyết áp đòi hỏi kiến thức chuyên môn để có được một bệnh án đầy đủ, chất lượng, giúp cho việc điều trị được cá thể hóa một cách hợp lý.

Hành Chính

  • Họ và tên
  • Tuổi
  • Giới tính
  • Nghề nghiệp
  • Nơi ở
  • Số giường
  • Khoa phòng
  • Ngày, giờ nhập viện

Chuyên Môn

1. Lý do nhập viện

Thường bệnh nhân tăng huyết áp sẽ vào viện do hai nhóm nguyên nhân lớn:

  • Bệnh nhân nhập viện với nguyên nhân khác và tình cờ phát hiện tăng huyết áp.
  • Bệnh nhân đi khám, nhập cấp cứu vì các biểu hiện, biến chứng của tăng huyết áp.

Tuỳ theo nguyên nhân nhập viện mà ta có hướng khai thác bệnh sử cho phù hợp để không bỏ sót các vấn đề sức khoẻ của bệnh nhân.

Các biểu hiện của tăng huyết áp: đỏ bừng mặt, đau đầu vùng chẩm

Các biến chứng của tăng huyết áp: cơn tăng huyết áp khẩn cấp, đột quỵ, xuất huyết võng mạc, suy tim cấp…

2. Bệnh Sử

Ngoài các triệu chứng của đợt nhập viện này cần phải khai thác thêm các biến chứng của tăng huyết áp:

  • Biến chứng mắt: xuất huyết, phù gai thị…
  • Biến chứng thận: tiểu ít, phù toàn thân…
  • Biến chứng não: đột quỵ, yếu liệt…
  • Biến chứng tim: khó thở, đau ngực, giảm khả năng gắng sức…

Ngoài ra, chúng ta cần khai thác triệu chứng các nhóm nguyên nhân có thể gây ra tăng huyết áp thứ phát.

Ví dụ: hay bị chuột rút, ngưng thở khi ngủ, bệnh lý mạch máu, bệnh lý tuyến giáp…

3. Tiền Căn

3.1. Tiền Căn Cá Nhân

  1. Nội khoa:
    Nếu đã có tiền căn tăng huyết áp cần khai thác các thông tin sau:

    • Thời gian phát hiện tăng huyết áp? (tự phát hiện hay phát hiện ở bệnh viện nào?)
    • Chỉ số huyết áp cao nhất từng ghi nhận là bao nhiêu?
    • Mức huyết áp thấp nhất từng ghi nhận là bao nhiêu?
    • Mức huyết áp dao động trung bình là bao nhiêu?
    • Bệnh nhân đã điều trị như thế nào? Có tuân thủ điều trị không?

Khai thác các bệnh lý là biến chứng hoặc nguyên nhân của tăng huyết áp:

  • Mắt: mờ mắt, xuất huyết…
  • Não: tai biến mạch máu não, đột quỵ xuất huyết não
  • Thận: các bệnh lý thận trước đó và hiện tại
  • Bệnh tim mạch khác
  • Mạch máu: xơ vữa, bệnh mạch vành

Nguyên nhân thứ phát:

  • Bệnh tuyến giáp
  • Cushing
  • Tiền căn dùng corticoid, NSAID
  • Tiền căn dùng thuốc ngừa thai
  • Viêm mạch máu Takayashu
  1. Ngoại khoa

    • Tiền căn phẫu thuật, chấn thương thận…
  2. Sản khoa

    • Chỉ số sản khoa PARA
    • Tiền căn: tăng huyết áp, đái tháo đường thai kỳ.
  3. Thói quen – dị ứng

    • Ăn mặn
    • Ăn thức ăn có nhiều dầu mỡ
    • Uống rượu bia
    • Hút thuốc lá
    • Sử dụng chất kích thích
    • Stress
    • Ăn trái cây
    • Vận động thể lực

3.2. Tiền Căn Gia Đình

  • Bệnh tim mạch sớm (nam ≤ 55; nữ ≤ 65).
  • Bệnh lý tuyến giáp
  • Bệnh nội tiết
  • Bệnh mạch máu.

4. Lược Qua Các Cơ Quan

  1. Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực
  2. Hô hấp: khó thở, ho khạc đàm…
  3. Tiêu hóa: đau bụng, nôn ói, tiêu máu, tiêu chảy
  4. Tiết niệu – sinh dục: tiểu ít, tiểu khó, tiểu máu…
  5. Thần kinh: dấu tai biến mạch máu não
  6. Cơ xương khớp: yếu liệt (nghẽn mạch não tai biến)
  7. Chuyển hóa: sốt, phù

5. Khám

5.1. Tổng Trạng

  • Tri giác
  • Sinh hiệu
  • Chi ấm, mạch quay
  • BMI
  • Da niêm, phù
  • Cushing: gù trâu, tăng tích mỡ dưới da, da mỏng, bầm máu, tăng tiết tuyến bã dễ mụn trứng cá

5.2. Từng Vùng

  1. Đầu mặt cổ
  • Có biến dạng không?
  • Khám họng, lưỡi có lệch, sưng nề không?
  • Tuyến giáp: có to không, có nhân hay khối bất thường không, có âm thổi không?
  • Khám tĩnh mạch cổ nổi (dâu hiệu của suy tim).
  • Khám các hạch vùng cổ.
  1. Ngực
  • Tim
    • Nhìn: xem có dấu nảy trước ngực hay lồng ngực bất thường không?
    • Sờ: tìm các dấu hiệu của suy tim phải, suy tim trái.
    • Nghe: các âm thổi bệnh lý ở tim.
  • Phổi
  1. Bụng (lưu ý nghe động mạch thận xem có hẹp động mạch thận không)

  2. Thần kinh, cơ xương khớp

6. Tóm Tắt Bệnh Án Tăng Huyết Áp

7. Đặt Vấn Đề

7.1. Chẩn Đoán

Trong phần này chúng ta cần đưa ra 2 loại chẩn đoán: chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt. Từ 2 chẩn đoán này và các kết quả cận lâm sàng kèm theo, chúng ta đi đến chẩn đoán xác định.

Cấu trúc chẩn đoán:

THA [độ theo JNC VIII] [biến chứng cơ quan đích] (nguyên phát).

THA [thứ phát do nguyên nhân] [biến chứng cơ quan đích] (thứ phát).

7.2. Biện Luận

Khi biện luận cần khai thác ở bệnh nhân các câu hỏi sau:

  • Có vấn đề cần xử lý cấp cứu không (đột quỵt, cơn tăng huyết áp khẩn cấp, cấp cứu)?
  • Bệnh nhân có thật sự tăng huyết áp không?
  • Đây là tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát?
  • Nếu nguyên phát thì nằm ở độ mấy theo phân độ JNC VIII? Nếu thứ phát thì nguyên nhân nghĩ đến là gì?
  • Các biến chứng đã và đang xảy ra trên bệnh nhân này?
  • Các vấn đề khác hiện tại của bệnh nhân?

7.3. Đề Nghị Cận Lâm Sàng

Các cận lâm sàng thường quy: công thức máu, ion đồ, bilan lipid, chức năng gan, thận, đường huyết, tổng phân tích nước tiểu, ECG, X-quang ngực thẳng.

Chẩn đoán:

  • Biến chứng: siêu âm tim, soi đáy mắt.
  • Nguyên nhân thứ phát nếu có: bilan tuyến giáp, kali máu…

7.4. Chẩn Đoán Xác Định

Cấu trúc chẩn đoán:

THA [phân độ theo JNC VIII] [biến chứng cơ quan đích] (nguyên phát).

THA [thứ phát do nguyên nhân] [biến chứng cơ quan đích] (thứ phát).

8. Điều Trị

  • Cá thể hóa mục tiêu điều trị.
  • Nếu có nguyên nhân thì điều trị theo nguyên nhân.
  • Kết hợp thay đổi lối sống, kiểm soát yếu tố nguy cơ và điều trị bằng thuốc.

9. Tiên Lượng

Tùy theo bệnh nhân.

Tổng Kết

Qua bài viết “Cách làm bệnh án tăng huyết áp”, chúng tôi đã trình bày chi tiết về cách làm một bệnh án tăng huyết áp. Chúng tôi cũng đưa ra những hướng dẫn thăm khám cụ thể, với mỗi kết quả, chúng tôi đã đưa ra hướng đi trong quá trình khám chữa bệnh.

Tài liệu tham khảo: Sách “Triệu chứng học nội khoa” – BM Nội Đại học Y Dược TPHCM

Chuyên Gia Sức Khỏe – Trang thông tin y khoa sức khỏe tại Việt Nam

Related Posts

Bệnh viện quận 11: Những điều cần biết về đau thần kinh tọa

Dây thần kinh tọa là gì?Có thể bạn quan tâm Bệnh nhân “siêu lây nhiễm” Covid-19 ở Hàn Quốc từng bỏ trốn viện 4 lần Đi Ngoài…

10 Dấu Hiệu Cảnh Báo Suy Thận: Không Ngủ Tốt, Huyết Áp Cao, Sưng Chân…

Có thể bạn quan tâm Bệnh gút có di truyền không? Dấu hiệu nghi ngờ bị mắc bệnh lao phổi Bệnh án Nội khoa: Những điều cần…

Làm gì khi cảm thấy đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi và chán ăn?

Bạn có từng trải qua cảm giác đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi và chán ăn? Đây là những dấu hiệu cho thấy cơ thể bạn đang…

Đau bao tử nặng: Những triệu chứng và nguyên nhân bạn cần biết

Giới thiệu Bạn có bao giờ gặp phải cảm giác đau ở vùng dạ dày không? Đau bao tử luôn là vấn đề thường xuyên xảy ra…

Bệnh chàm – Sự thật về loại bệnh không lây nhiễm này

Chuyên Gia Sức Khỏe – Trang thông tin y khoa sức khỏe tại Việt NamCó thể bạn quan tâm Bệnh viêm ruột hoại tử trên gà: Hiểu…

Đau hạ sườn trái – Biểu hiện của những căn bệnh cần lưu ý

Nhiều người thường gặp phải cảm giác đau ở vùng hạ sườn trái. Có thể đau phía trước hoặc sau, thậm chí đau thắt và nặng hơn…